Il Morbo di Basedow o Malattia di Graves è una patologia autoimmunitaria caratterizzata da ipertiroidismo, gozzo diffuso, oftalmopatia e, raramente, dermatopatia. L'ipertiroidismo ed il gozzo sono causate da una iperstimolazione tiroidea da parte di auto-anticorpi diretti al recettore per il TSH con conseguente aumento degli ormoni tiroidei T3 e T4 circolanti. Non è ancora perfettamente nota la causa per cui si formano questi autoanticorpi, ma esistono comunque alcuni fattori predisponenti che potrebbero spiegare la patogenesi della malattia: Stress, Fumo, legato particolarmente all'oftalmopatia Sesso femminile Periodo post-parto Effettuazione di particolari terapie con amiodarone, litio, interferone alfa ed altri composti (contenenti iodio) Predisposizione genetica legata a particolari alleli HLA ed una probabile perdita di un clone cellulare di un linfocita T soppressore specifico che faciliterebbe la proliferazione di linfociti B secernenti gli autoanticorpi. I sintomi piu' frequenti con cui la malattia di manifesta sono intolleranza al caldo, palpitazioni, dimagrimento con iperfagia, tremore, astenia, ansietà , labilità emotiva, insonnia, incapacità a concentrarsi. Il paziente è iperdinamico, spesso sudato, tachicardico, affamato e stanco. Circa il 50% dei pazienti con morbo di Basedow presenta un'oftalmopatia clinicamente evidente, ma solo il 2-5% dei pazienti presenta un grado severo di malattia. Deve essere inoltre segnalato che nonostante l'Oftalmopatia basedowiana sia generalmente bilaterale, nel 14% dei casi essa può essere monolaterale. In sintesi, l'oftalmopatia può presentarsi con i seguenti segni: coinvolgimento palpebrale interessamento dei tessuti molli con coinvolgimento del segmento anteriore, in particolare congiuntiva e cornea, proptosi, miopatia, neuropatia ottica. ESOFTALMO L'esoftalmo è una protrusione patologica del bulbo oculare; la sua entità viene misurata in millimetri con un apposito strumento, detto oftalmometro. L’esoftalmo del morbo di Basedow , legato all’ ipertiroidismo , è una forma particolarmente grave e frequente: ha solitamente insorgenza rapida e può raggiungere gradi molto elevati, fino ai 30-35 mm, impedendo addirittura la chiusura degli occhi. Non è certa la causa che lo determina, ma appare verosimilmente legato a fenomeni autoimmunitari. La terapia, se l’esoftalmo non si risolve con il controllo dell’ipertiroidismo basedowiano, è chirurgica o radiante. SEGNI PALPEBRALI Segno di Graefe: incapacità della palpebra superiore ad abbassarsi nei movimenti dello sguardo verso il basso Segno di Dalrymple: aumento della rima palpebrale Segno di Moebius: difetto di convergenza Segno di Stellwag: rarità dell'ammiccamento Segno di Joffroy: mancanza della contrazione consensuale del m. frontale nello sguardo verso l'alto Segno di Sainton: comparsa di nistagmo nei movimenti di lateralità dei globi oculari Segno di Rosemback: tremori fibrillari delle palpebre chiuse Segno di Jellinek: iperpigmentazione delle palpebre Terapia dell’oftalmopatia tiroidea La terapia dell’oftalmopatia tiroidea varia in relazione alla gravità e al tipo di sintomi accusati dal paziente. Terapia medica Le forme più lievi di oftalmopatia non vengono trattate: in questi casi può essere sufficiente l’utilizzo di un paio di occhiali da sole o l’uso di lacrime artificiali sotto forma di collirio o gel per umidificare l’occhio. Nei soggetti con neuropatia ottica o nelle fasi iniziali di una proptosi rapidamente progressiva puo’ essere indicato l’uso di farmaci steroidei. Nei casi che presentano diplopia può essere indicata la radioterapia e/o la prescrizione di lenti prismatiche per gli occhiali. Tali prismi possono essere montati a permanenza o solo temporaneamente sulle lenti ma, qualora non bastino a correggere la diplopia, è necessario intervenire chirurgicamente sui muscoli extraoculari. Terapia chirurgica Intervento chirurgico di decompressione Lo scopo della chirurgia decompressiva è quello di rimuovere la parete ossea situata fra l’orbita e gli spazi sinusali in modo da aumentare lo spazio a livello orbitario per il bulbo oculare che può così rientrare all’interno dell’orbita stessa. L’intervento chirurgico di decompressione è indicato in caso di neuropatia ottica da compressione, in caso di grave esoftalmo con severe alterazioni a carico della cornea conseguenti al ridotto ammiccamento, o ancora per ragioni estetiche . Chirurgia sui muscoli oculari Si effettua in presenza di diplopia e/o di limitazione importante della motilità, nella maggior parte dei casi nello sguardo verso l’alto. L’intervento viene effettuato in anestesia locale ed in genere consiste nello spostamento, recessione, dell’inserzione del muscolo in maniera da indebolire la restrizione e consentire una maggior escursione del globo oculare. Il muscolo più frequentemente interessato è il muscolo retto inferiore e non deve essere confuso con una paralisi del retto superiore, che funziona ma il retto inferiore, diventato rigido ed in estensibile ne impedisce la funzione. Chirurgia della retrazione palpebrale I pazienti oftalmopatici presentano usualmente un’apertura della rima palpebrale superiore al normale per cui la superficie anteriore dell’occhio può risultare eccessivamente esposta con conseguente lacrimazione eccessiva ed irritazione. Il riposizionamento chirurgico delle palpebre può ridurre lo stato irritativo. L’indicazione può essere anche solo estetica a causa dello sguardo sbarrato e “spaventoso” . Quando indicato, si dovrebbe intraprendere un procedimento di decompressione orbitaria prima della chirurgia dello strabismo o della palpebra, poichè la decompressione puo’ alterare l’allineamento oculare e la posizione palpebrale. Efficacia e sicurezza dell’irradiazione retrobulbare nell’oftalmopatia Basedowiana Il NICE ( National Institute for Health and Clinical Excellence ) ha presentato le sue linee guida riguardo all’irradiazione retrobulbare nel trattamento dell’oftalmopatia Basedowiana, anche nota come oftalmopatia tiroidea o oftalmopatia di Graves . Le lineeguida si basano sulle evidenze cliniche. Per quanto concerne la sicurezza uno studio clinico randomizzato ha confrontato l’irradiazione retrobulbare rispetto alla terapia simulata in 88 pazienti con oftalmopatia Basedowiana. E’ stata osservata una maggiore percentuale di risposta nel gruppo sottoposto ad irradiazione ( 52% versus 27%; p = 0.02 ). L’outcome composito era rappresentato dalla misura della funzione oculare e delle proprietà fisiche. Uno studio controllato randomizzato, che ha coinvolto 60 pazienti, ha mostrato un miglioramento nella motilità oculare raggiunto nell’82% ( 14/17 ) dei pazienti irradiati e nel 27% ( 4/15 ) dei pazienti sottoposti a terapia simulata ( p = 0.004 ). Non è stata osservata alcuna significativa differenza nella proptosi o edema della palpebra tra i bracci dello studio. Il confronto tra irradiazione retrobulbare ed il trattamento con il corticosteroide Prednisolone in uno studio clinico controllato e randomizzato non ha mostrato alcuna differenza significativa nella funzione oculare ( proptosi, acuità visiva, dimensione dell’apertura delle palpebre ) tra i bracci di trattamento. Uno studio clinico randomizzato in cross-over, che ha interessato 42 pazienti in cui uno dei due occhi, il destro o il sinistro, era sottoposto a radioterapia e l’altro a trattamento simulato, non ha evidenziato significative differenze dopo 3 mesi tra i due trattamenti riguardo alla dimensione dei muscoli e alla proptosi. Secondo gli Advisor del NICE i dati di letteratura non permettono di stabilire l’efficacia dell’irradiazione retrobulbare nell’oftalmopatia tiroidea. Per quanto riguarda la sicurezza due studi di follow-up di lunga durata, 7.2 e 11 anni, hanno mostrato che l’incidenza di cataratta è stata del 10% ( 22/197 ) e dell’11% ( 21/204 ) e l’incidenza di retinopatia è stata dell’1,1% ( 2/197 ) e dello 0,98% ( 2/204 ), rispettivamente. In uno studio è stata riscontrata un’incidenza di tumori del 5% ( 10/197 ) tra i pazienti irradiati, ma nessuno di questi tumori si è sviluppato nell’area irradiata. Un altro studio non ha evidenziato lo sviluppo del tumore testa-collo in 157 pazienti seguiti in media per 11 anni. Ispessimento muscolare o polipi nel tessuto paranasale sono stati riscontrati nel 34% ( 53/157 ) dei pazienti.