La sinusite è una infiammazione dei seni paranasali, che sono delle cavità ossee nel cranio comunicanti con le fosse nasali. Per ciascun lato del naso ci sono un seno mascellare, un seno frontale, un seno sfenoidale ed un seno etmoidale. La malattia può interessare una o più di queste strutture mono o bilateralmente. Si parla di sinusite quando c’è: ostruzione respiratoria nasale - secrezione purulenta nasale - muco che scende dal naso alla gola - riduzione o scomparsa dell’olfatto - gonfiore a livello della guancia o attorno agli occhi - cattivo odore a livello del naso - cefalea ricorrente - ovattamento auricolare e otiti recidivanti. La persistenza dei sintomi appena elencati per almeno 10 giorni indica una sinusite acuta. Se presenti da 12 o più settimane parliamo di sinusite cronica. Per la diagnosi è necessario un esame obiettivo rinoscopico: riscontro di secrezione purulenta o mucosa nelle fosse nasali, di mucose iperemiche ed edematose, talora di polipi nasali. Eventualmente può essere necessario un esame radiografico: è richiesta in caso di sinusite cronica o di sinusite acuta ricorrente, nonostante una terapia medica adeguata, per definire una eventuale indicazione chirurgica. Essa evidenzia l’entità dell’infezione, i seni interessati ed eventuali anomalie anatomiche predisponenti. La bibliografia internazionale sconsiglia l'uso della radiografia semplice dei seni paranasali che perciò non deve essere più richiesta Terapia La sinusite acuta può essere trattata e risolta con ADEGUATA terapia medica: antibiotico a dosaggio pieno e per almeno 15 giorni, cortisonico sistemico e locale. La sinusite cronica ha più opzioni terapeutiche: • terapia medica: richiede l’uso di antibiotici per almeno 3 mesi e steroidi topici; secondo studi inglesi questo trattamento ha la stessa probabilità di controllare la malattia dell’intervento chirurgico. • intervento chirurgico: è la soluzione elettiva in particolare quando vi è un ostacolo al passaggio dell’aria dal naso ai seni paranasali per difetti anatomici come la deviazione del setto (*) e/o concha bullosa(*) o per presenza di poliposi(*). • astensione terapeutica: vi è un progressivo peggioramento dei disturbi respiratori che possono estendersi alle basse vie respiratorie (sindrome sinuso-bronchiale); non è possibile inoltre escludere il rischio di complicanze anche gravi (infezioni a carico del contenuto orbitario, infezioni delle ossa facciali, meningiti, ascessi cerebrali, ecc.). Tecnica chirurgica • Con l’aiuto di fibre ottiche e tecniche di microchirurgia endoscopica si rimuove il tessuto patologico e si apre un’ampia e definitiva comunicazione tra i seni paranasali e le cavità nasali, riducendo il rischio di recidive dell’infezione; in caso di polipi viene utilizzato un apposito strumento che frantuma e aspira i polipi (debrider o shaver). Alla fine dell’intervento si applica una sostanza particolare a base di cellulosa semifluida che sostituisce il tamponamento nasale, permette al paziente di respirare dal naso e si dissolverà spontaneamente o sarà in parte aspirato nel post-operatorio. Raramente può essere necessario un tamponamento nasale che viene rimosso dopo 24-48 ore. Il decorso post-operatorio non è di norma doloroso. Possono, raramente, essere presenti edema ed ematomi palpebrali e della radice del naso che si riassorbiranno in 10-12 giorni. Dovranno essere effettuate visite di controllo ambulatoriali per i successivi 15 giorni, che verranno programmate di volta in volta compatibilmente con le necessità del caso clinico. Per qualche settimana il naso operato produrrà muco molto denso e potranno formarsi croste nasali, da rimuovere se producessero ostruzione respiratoria. Attività lavorative leggere o di ufficio possono essere riprese nel giro di 4-5 giorni dopo l’intervento mentre, soprattutto se il paziente è esposto a fumi, vapori, polvere, dovranno passare almeno 15 giorni prima di ritornare al lavoro. La ripresa di una funzione nasale normale richiede di solito 3-4 settimane.

(si pronuncia Sciogren) è una malattia infiammatoria cronica di natura autoimmune che colpisce centinaia di migliaia di persone nel mondo; l’80% - 90% è di sesso femminile. Nella sindrome di Sjögren il sistema immunitario non riconoscendo le proprie cellule, tessuti ed organi, attacca soprattutto le ghiandole esocrine (salivari, lacrimali) distruggendole e creando notevoli disturbi di bocca secca (xerostomia) ed occhio secco (cheratocongiuntivite secca). Come altre malattie autoimmuni, la S.S. può danneggiare organi vitali e presentare una sintomatologia tipica caratterizzata da livelli di intensità variabile: alcuni pazienti possono avere dei sintomi molto lievi di xerostomia e xeroftalmia, mentre altri possono alternare periodi di ottima salute seguiti da periodi di acuzie (tumefazioni parotidea, artralgie, febbre). Per comprendere meglio questa malattia è utile sapere che cos'è l'autoimmunità. Il sistema immunitario è il principale strumento di cui il nostro organismo dispone per difenderci dagli attacchi dei batteri, dei virus e di altre sostanze nocive. La struttura e la funzione del sistema immunitario sono estremamente complesse. Cercando comunque di semplificare, possiamo dire che i linfociti sono le cellule immunitarie più importanti perché producono delle sostanze (gli anticorpi) in grado di colpire batteri e virus neutralizzandoli. Inoltre i linfociti possono eliminare le cellule ormai irrimediabilmente compromesse (gravemente danneggiate o infettate). Nelle malattie autoimmuni alcuni linfociti sbagliano bersaglio ed anziché colpire batteri, virus o cellule malate vanno ad attaccare cellule sane del nostro stesso organismo e producono i cosidetti autoanticorpi. Nella S.S. in particolare gli autoanticorpi più frequentemente prodotti sono: gli anti-SSA, gli anti-SSB ed il cosidetto fattore reumatoide (FR). Inoltre molti linfociti vengono attirati nelle ghiandole salivari e lacrimali, ma talora anche in altri organi, provocando infiammazione e di conseguenza possibili danni. Molti pazienti riescono a gestire e risolvere adeguatamente i loro sintomi; altri, invece, sono costantemente impegnati a far fronte in modo farraginoso ai severi problemi di xerostomia e xeroftalmia((occhiosecco); oltretutto la S.S. può causare “secchezza” a epidermide, naso, gola, vagina e colpire altri organi come cute, reni, polmoni, pancreas, cervello e vasi sanguigni. Un senso di stanchezza cronica e dolori alle articolazioni e ai muscoli possono compromettere ulteriormente la qualità di vita. La diagnosi non è mai facile perché i sintomi possono essere confusi con quelli di altre malattie e poiché essi vengono riportati a molti specialisti: internisti, dentisti, oculisti, ecc. La diagnosi precisa molto spesso non è formulata anche perché spesso la malattia non è sufficientemente conosciuta. Una volta che la S.S. viene sospettata, i tests bioumorali, la valutazione quali-quantitativa delle secrezioni salivari e lacrimali e la biopsia labiale, possono guidare nella formulazione precisa della diagnosi. Sebbene in molte donne la diagnosi S.S. venga formulata negli anni della menopausa, la malattia può colpire anche giovani donne ed i figli nati da queste possono presentare, seppure molto raramente, alterazioni cardiache. Una diagnosi precoce ed un rapido intervento hanno sicuramente una influenza positiva nel decorso della S.S. Si distingue : - forma primaria, quando le ghiandole lacrimali e salivari sono infiltrate e la loro attività secretiva è compromessa, in assenza di altre malattie autoimmuni, in cui la malattia compare da sola - forma secondaria, quando, insieme alla S.S., vi è anche un'altra malattia autoimmune e i sintomi specifici - xerostomia e xeroftalmia - sono concomitanti ad interessamento del tessuto connettivo (circa il 50% delle persone affette da S.S. è di tipo secondario): · Artrite reumatoide · Lupus eritematoso sistemico · Sclerodermia · Connettivite mista · Cirrosi biliare primitiva · Tiroidite di Hashimoto · Crioglobulinemia mista · Polimiosite · Vasculite, panarterite nodosa · Colite ulcerosa, morbo di Chron · Mieloma multiplo, macroglobulinemia di Waldenström, linfomi non-Hodgkin Non si sa esattamente quante persone sono affette dalla sindrome di Sjögren, ma si ritiene che la malattia possa essere pittosto frequente. A seconda delle stime, la forma primitiva, da sola, potrebbe colpire da una persona su 300 ad una persona su 70. Va anche ricordato che la sindrome di Sjögren è almeno 10 volte più frequente nelle donne rispetto agli uomini e che colpisce prevalentemente le persone di media età. Le cause della sindrome di Sjögren non sono ancora note, ma si ritiene, come per altre malattie autoimmuni, che vi contribuiscano fattori genetici, ormonali, immunologici e virali. I fattori genetici non significano che la malattia è ereditaria. Infatti, mentre nelle malattie ereditarie i genitori trasmettono ai figli la malattia, nel caso della sindrome di Sjögren quello che si può ereditare è solamente la predisposizione ad ammalarsi. Alcuni dei geni che regolano la risposta immunitaria potrebbero cioè non funzionare a dovere. Può capitare così che quando l'organismo di queste persone viene a contatto con alcuni agenti nocivi esterni (batteri, virus o altre sostanze), in circostanze non ancora ben note, venga prodotta una risposta immunitaria errata che non difende dall'attacco esterno, ma piuttosto va a danneggiare il nostro stesso organismo. Nella sindrome di Sjögren vi possono essere: a) manifestazioni legate alla ridotta funzione delle ghiandole (principalmente salivari e lacrimali) b) manifestazioni conseguenti all'impegno di altri organi. La ridotta produzione di lacrime provoca le seguenti sensazioni: occhio secco (la progressiva mancanza delle lacrime può provocare una grave congiuntivite con possibili danni alla vista) sabbiolina negli occhi bruciore degli occhi stanchezza della vista difficoltà a leggere e a guardare la televisione La ridotta produzione di saliva provoca: secchezza della bocca difficoltà a masticare e a "mandar giù" i cibi secchi (grissini, crackers, ...) necessità di bere frequentemente, anche di notte frequenti carie dei denti infiammazione delle gengive e della lingua In circa la metà delle persone che hanno la sindrome di Sjögren si verificano episodi di rigonfiamento delle parotidi (ghiandole salivari che si trovano appena sotto alle orecchie). In alcuni casi possono essere coinvolte dalla malattia anche le ghiandole del naso, dell'apparato respiratorio, della cute, dell'apparato digerente. Si possono perciò avere naso secco, gola secca, bronchiti, tosse secca, pelle secca, difficoltà digestive. La sindrome di Sjögren, oltre alle ghiandole, può interessare, altri organi. In questi casi si possono verificare: artralgie (dolore alle articolazioni) artrite (dolore alle articolazioni con gonfiore e arrossamento) fenomeno di Raynaud (le dita esposte al freddo diventano prima bianche e poi blu) porpora (comparsa di piccoli puntini rossi alle gambe) mialgie (dolore ai muscoli) astenia (stanchezza) Vi può inoltre essere il coinvolgimento dei reni (acidosi tubulare renale, diabete insipido nefrogeno), dei polmoni (fibrosi interstiziale), dei muscoli (miosite) e del sistema nervoso centrale e periferico. Le manifestazioni legate a questi impegni non sono tuttavia particolarmente frequenti, mentre si osserva piuttosto spesso il coinvolgimento della tiroide (gozzo non tossico o tiroidite autoimmune). La diagnosi di sindrome di Sjögren viene sospettata in base alla secchezza degli occhi e della bocca. E' tuttavia necessario ottenere la conferma tramite alcuni esami specifici. I più utilizzati sono: test di Shirmer: con una strisciolina di carta assorbente si misura la produzione di lacrime test di Saxon: con una particolare spugnetta, che deve essere masticata per due minuti, si misura la produzione di saliva scialografia: è la radiografia di una ghiandola salivare (parotide). Si effettua utilizzando un "mezzo di contrasto" (liquido che viene iniettato nel forellino all'interno della guancia da cui fuoriesce la saliva) ecografia delle ghiandole salivari: è un esame utile e non comporta alcun fastidio, né alcuna esposizione a radiazioni biopsia delle ghiandole salivari minori: è un esame piuttosto fastidioso, ma molto importante per la diagnosi. Dopo aver praticato l'anestesia del labbro inferiore, il chirurgo pratica un piccolo taglio (circa 1 cm) all'interno del labbro e preleva un minuscolo pezzettino di ghiandola salivare (osservando al microscopio il pezzetto prelevato si possono vedere, in caso di sindrome di Sjögren, numerosi linfociti che infiltrano la ghiandola) esami del sangue: ANA (anticorpi anti nucleo), anti-ENA (autoanticorpi specifici che comprendono anche gli anti-SSA ed anti-SSB, i più significativi della sindrome di Sjögren), aumento gamma-globuline, Fattore Reumatoide, aumento VES, riduzione globuli bianchi, ecc. La sindrome di Sjögren è una malattia cronica, ma nella maggior parte dei casi non è grave. La terapia consiste prevalentemente nell'uso di lacrime artificiali (particolari colliri che proteggono l'occhio dalle possibili complicanze della secchezza) e sostituti della saliva (in forma di spray o gel). Nei casi in cui vi sia l'impegno di altri organi si utilizzano farmaci per ridurre l'infiammazione e per tenere sotto controllo le risposte autoimmunitarie. Tali farmaci, a seconda delle situazioni, possono essere i semplici anti-infiammatori (i cosidetti FANS, analoghi dell'aspirina), cortisonici a basse dosi o diversi farmaci immunosoppressori. Numerose altre terapie vengono attualmente sperimentate nei centri di ricerca in Europa, Stati Uniti e Giappone, dove la sindrome di Sjögren è più attivamente studiata. La necessità di eseguire controlli periodici, in base alla valutazione dello specialista reumatologo, deriva dal fatto che in alcuni casi, seppure rari, vi può essere una trasformazione "maligna" dei linfociti che provocano un linfoma. Il linfoma è un tumore del sangue, ma pur essendo una malattia grave è generalmente curabile se riconosciuto in tempo. Sono disponibili molti farmaci topici e sistemici per trattare la sindrome di Sjögren primaria benché non siano attualmente disponibili lineeguida terapeutiche. E’ stata compiuta una revisione sistematica della letteratura per riassumere le prove disponibili sulla terapia farmacologica della sindrome di Sjögren primaria. Sono stati inclusi nella revisione come fonte di informazione primaria gli studi controllati su farmaci topici e sistemici che includevano pazienti adulti con sindrome di Sjögren primaria. Sono stati individuati 37 studi. Uno studio placebo-controllato ha mostrato un significativo miglioramento nei punteggi di Schirmer e nei punteggi relativi alla colorazione corneale, alla visione offuscata e all’uso di lacrime artificiali in pazienti trattati con Ciclosporina oculare topica 0.05% ( Ciclosporina collirio; Sandimmun ). In 3 studi placebo-controllati la Pilocarpina è risultata associata a miglioramento nella secchezza delle fauci ( 61-70% vs 24-31% nel gruppo placebo ) e in quella oculare ( 42-53% vs 26% ). In 2 studi placebo-controllati è emersa un’associazione tra Cevimelina e miglioramento nella secchezza fauci ( 66-76% vs 35-37% nel gruppo placebo ) e dell'occhio ( 39-72% vs 24-30% ). Piccoli studi ( inferiori a 20 pazienti ) non hanno mostrato miglioramenti significativi negli esiti della sindrome sicca con Prednisone orale o Idrossiclorochina e hanno fatto emergere solo benefici limitati per i farmaci immunosoppressori ( Azatioprina e Ciclosporina ). Un ampio studio ha mostrato benefici limitati per Interferone alfa-2a orale. In 2 studi placebo-controllati Infliximab ed Etanercept non hanno raggiunto l'endpoint primario ( un composito di dolore articolare, fatigue e secchezza ); e lo stesso è successo per 2 piccoli studi ( meno di 30 pazienti ) riguardanti Rituximab, benché siano stati osservati risultati significativi in alcuni esiti secondari e un miglioramento rispetto al basale. In conclusione, nella sindrome di Sjögren primaria, i risultati di studi controllati hanno mostrato benefici per Pilocarpina e Cevimelina nella sindrome sicca e per Ciclosporina topica nella secchezza oculare moderata o grave. I farmaci anti-TNF ( tumor necrosis factor ) non hanno mostrato efficacia clinica e sono necessari altri studi per stabilire l'efficacia di Rituximab. ( Xagena2010 ) Ramos-Casals M et al, JAMA 2010; 304: 452-460