Versamento emorragico tra i due foglietti (pia madre e aracnoide) della leptomeninge. Le cause possono essere diverse: processi sistemici di tipo vascolare (ipertensione maligna, arteriosclerosi), tossico, dismetabolico, infettivo; traumi cranici, spesso con perdita di coscienza prolungata; anomalie dei vasi cerebrali, come angiomi, aneurismi congeniti o acquisiti (vedi aneurismi congeniti), malformazioni artero-venose; tumori endocranici molto vascolarizzati. Le cause più frequenti consistono in rotture di aneurismi. In un terzo dei casi, l'evento scatenante può essere ricondotto a uno sforzo fisico, alla tosse, a un rapporto sessuale, alla defecazione oppure alla esposizione prolungata al sole. In altri casi il sanguinamento è del tutto spontaneo, senza prodromi significativi. L'emorragia subaracnoidea può presentarsi pura, oppure accompagnarsi a lesioni cerebrali: in questo caso si parla di forma meningo-cerebrale, se la lesione cerebrale è secondaria, e di forma cerebro-meningea, se è primitiva l'emorragia cerebrale. La sintomatologia è in ogni caso acuta e drammatica: cefalea molto intensa, dolore alla nuca e tra le scapole ("colpo di pugnale rachideo"), vertigine, vomito, fotofobia, segni di sofferenza meningea (in particolare rigidità nucale) e molto rapidamente obnubilamento che in casi rari arriva al coma. Di solito il malato geme, si agita e porta le mani alla testa. Possono comparire in seguito febbre, da riassorbimento dell'emorragia, torpore o agitazione, talora paralisi del III o VI nervo cranico, emiparesi con o senza afasia e alterazioni del fondo oculare (all'esame il fondo dell'occhio può presentare congestione della papilla, eventuali emorragie pericapillari e talora edema papillare). La puntura lombare oggigiorno non è più praticata sistematicamente, poiché la diagnosi viene rapidamente confermata, nella maggioranza dei casi, dalla tomodensitometria (TAC), che mostra lo spandimento ematico come una iperdensità degli spazi leptomeningei. Tuttavia, la puntura lombare rimane indispensabile per la diagnosi di quel 20% di casi in cui la TAC è normale, in quanto dimostra la presenza di sangue nel liquor. L'angiografia cerebrale è fondamentale per riconoscere la causa dell'emorragia e per impostarne la cura. Va tuttavia ricordato che l'aneurisma, subito dopo la rottura, può - in una minoranza di casi - non essere visibile, per trombosi del sacco aneurismatico o per spasmo arterioso. La morte è frequente, soprattutto quella immediata (fino al 36% nelle prime 76 ore). Il rischio di recidiva dell'emorragia (più grave, addirittura, del primo sanguinamento), qualora venga superata la fase iniziale, è elevato ma tende a diminuire lentamente nel corso delle settimane. A un anno di distanza è tuttavia ancora stimabile intorno all'11%. La prognosi è migliore se lo spandimento emorragico è ridotto, senza grave compromissione del tessuto nervoso. L'unico trattamento possibile è neurochirurgico, ma presenta notevoli difficoltà.

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