Diabete, il problema del target glicemico

A rischiare sono soprattutto i reni

Nella cura del diabete da qualche anno non esiste più un target glicemico a ‘taglia unica’; la parola d’ordine, è ormai ‘personalizzazione degli obiettivi glicemici’. Così, il target di emoglobina glicata non è più ‘inferiore al 7% per tutti’, ma in alcune popolazioni (anziani fragili, pazienti con importanti comorbilità, complicanze gravi e lunga durata della malattia diabetica) può essere spostato in alto, arrivando anche a 8,5%.
I grandi trial degli ultimi anni, come l’ACCORD, hanno dimostrato che non è vero che tutti i pazienti diabetici debbano puntare ad una glicata inferiore al 7%, perché una serie di elementi clinici individuati da questi stessi studi ha dimostrato che in determinate categorie di pazienti conviene spostare il target più in alto; indicazione questa recepita negli Standard Italiani per la Cura del Diabete Mellito e nelle linee guida internazionali.
“Personalizzare gli obiettivi di glicata - spiega il professor Enzo Bonora, presidente della Società Italiana di Diabetologia SID - significa che, se nel paziente ‘standard’ si deve puntare ad valore inferiore a 6,5%, (impiegando possibilmente farmaci che minimizzino il rischio di ipoglicemia) ogni volta che è presente uno di questi fattori – età superiore a 70 anni, malattia di durata superiore a 10 anni, complicanze gravi e comorbilità – l’asticella della glicata va alzata di 0,5% punti per ogni fattore; se sono presenti tutti e quattro questi elementi si arriva dunque ad un target di 8,5%.
Personalizzare gli obiettivi terapeutici, dunque, non significa avere degli obiettivi più lassi in tutti i soggetti, ma solo in una parte di essi e averli ancora più ambiziosi che in passato per molti altri. L’analisi dei dati provenienti dallo studio RIACE dimostra invece che la metà dei diabetici italiani non è a target. E addirittura a non centrare gli obiettivi di un buon compenso glicemico sono circa 2/3 dei soggetti con breve durata di malattia e senza complicanze; proprio quelli nei quali andrebbero perseguiti obiettivi più stringenti di terapia, portando la glicata al di sotto di 6,5%, per prevenire le complicanze”.
Lo studio RIACE (Renal Insufficiency And Cardiovascular Events Italian Multicenter Study), che ha esaminato oltre 15 mila pazienti italiani dei quali sono state ben individuate tutte le caratteristiche cliniche, ha evidenziato dunque un risultato abbastanza sconfortante: nonostante l’introduzione di obiettivi meno stringenti per alcune categorie di pazienti, complessivamente non risultano ancora a target più del 50% del pazienti e oltre i 2/3 di quelli che soddisfano i criteri che richiedono una terapia decisamente intensiva (breve durata del diabete, malattia non complicata, età non avanzata, assenza di comorbilità significative). “E’giusto personalizzare i target glicemici – sostiene Bonora - ma non dobbiamo credere che questo ci riduca il lavoro: abbiamo ancora molto da fare perché moltissimi pazienti comunque non sono a target. Sarà la scarsa aderenza dei pazienti alla terapia o l’inerzia clinica che spesso aleggia negli ambulatori o perché le terapie scelte a volte non sono quelle ideali, ma c’è da lavorarci ancora molto. Intensificando la terapia in maniera importante, ad esempio, in quelli in cui l’obiettivo di glicata può essere portato a meno di 6,5-7%, senza alibi né scuse”. Questo perché nei pazienti più giovani e con meno complicanze l’intensificazione della terapia produce grandi benefici non solo a livello cardiovascolare, ma soprattutto sugli endpoint microvascolari, che sono quelli diabete-specifici, come ad esempio la prevenzione del danno renale.
Il concetto va esteso al controllo della pressione arteriosa. Il Joint National Committee 8 (JNC 8) ha alzato gli obiettivi pressori da meno di 130/80 mmHg a meno di 140/90mmHg. Ma lo studio RIACE ha dimostrato tuttavia che pur essendoci più persone a target rispetto a prima, risultano non ancora a target moltissimi pazienti –afferma Bonora – In particolare non raggiunge l’obiettivo per la pressione sistolica il 33,4% dei pazienti.
“Perché dobbiamo ridurre la glicata e la pressione arteriosa e dunque preoccuparci del fatto che molti pazienti non sono ancora a target? Perché non centrare questi obiettivi – spiega Bonora – contribuisce a determinare le complicanze del diabete, in particolare quelle microvascolari, la più temibile delle quali è la nefropatia: una persona su cinque di quelle in dialisi ha il diabete. Sempre nell’ambito dello studio RIACE, uno dei più completi condotti a livello mondiale sulle complicanze del diabete, è stato osservato che un indicatore precocissimo di danno renale come la ‘low microalbuminuria’ (cioè una perdita di albumina con le urine pari a 10-29 mg nelle 24 ore), si correla fortemente all’emoglobina glicata e alla pressione arteriosa. “Anche per prevenire il danno renale e non solo per proteggere occhi, cuore,vasi e nervi – conclude Bonora – dobbiamo quindi intensificare la terapia e raggiungere i vari obiettivi terapeutici nel maggior numero di pazienti possibili”.

16/09/2014 16:37:00 Andrea Sperelli

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