Nuove linee guida per l'osteoporosi maschile

Prevenzione e terapia della malattia che colpisce le ossa

Quando si parla di osteoporosi, ci si concentra quasi esclusivamente sulle donne. Ma la realtà che emerge frequentando gli ambulatori - di endocrinologia, ma anche di ortopedia, fisiatria e reumatologia - racconta una situazione molto più omogenea.
Il panorama non è (soltanto) rosa, in tema di osteoporosi. Si ammalano anche gli uomini: in percentuali sì inferiori rispetto alla donna, ma con conseguenze spesso più gravi.
Non è un caso che la Società europea per gli aspetti clinici ed economici dell'osteoporosi, dell'osteoartrosi e delle malattie muscoloscheletriche (Esceo) ha deciso di formulare delle linee guida specifiche per la diagnosi, il monitoraggio, la prevenzione e il trattamento dell'osteoporosi maschile, pubblicate su Nature reviews rheumatology.
L'osteoporosi è una malattia sistemica dell'apparato scheletrico, caratterizzata dalla demineralizzazione e dal deterioramento della micro-architettura del tessuto osseo. Il risultato è una maggiore fragilità, che espone a un elevato rischio di fratture pure in caso di traumi banali: con tutte le conseguenze che ne derivano in termini di disabilità e anche di mortalità, soprattutto in età avanzata.
La malattia è legata in parte a una familiarità genetica, ma è anche la conseguenza di stili di vita scorretti, assunzione di alcuni farmaci e presenza di altre patologie. Un altro - non meno importante - fattore di rischio è rappresentato dalla menopausa. La carenza di estrogeni induce infatti un'alterazione del metabolismo osseo, da cui l'indebolimento.
Questo spiega perché l'osteoporosi - dal momento della sua classificazione, nei primi anni '90 - è sempre stata considerata una malattia tipicamente femminile. I dati epidemiologici, d'altra parte, lo confermano.
Secondo le stime del ministero della Salute, 8 pazienti su 10 colpiti da osteoporosi in Italia sono donne in post menopausa. La questione è però più complessa di com'è apparsa fino a pochi anni fa.
“Siamo di fronte probabilmente al caso più significativo di una medicina di genere che in questo caso vede penalizzato l'uomo”, afferma Nicola Veronese, professore associato di geriatria e medicina interna all'Università di Palermo e membro del gruppo che ha redatto le nuove linee guida.
“Sempre più dati, anche italiani, ci dicono che pure nell'uomo l'osteoporosi è un problema diffuso. E non soltanto tra i pazienti celiaci e coloro che sono alle prese con un carcinoma prostatico, per ragioni fisiologiche e legate alla terapia antiormonale considerati più a rischio rispetto ai coetanei sani. Si stima che un quinto degli over 50 potrebbe esserne affetto, anche se la capacità diagnostica e di conseguenza il numero dei pazienti in trattamento è con ogni probabilità di molto inferiore”.
Questo sia per l'andamento cronico e degenerativo sia perché la malattia (come nelle donne) è priva di sintomi specifici. L'esordio è quasi sempre caratterizzato da fratture che riguardano vertebre, femore, polso e altri distretti scheletrici.
È soltanto in questi casi che uno specialista attento decide di valutare l'eventuale diminuzione di densità ossea e la presenza di modificazioni dell'architettura dell'apparato scheletrico anche nell'uomo. Nella maggior parte dei casi, invece, si continua quasi sempre a procedere con il trattamento della frattura, senza andare troppo a fondo in merito alle possibili cause.
Un primo punto che emerge dalle nuove linee guida è che sia sul piano epidemiologico sia su quello diagnostico bisogna dare più importanza all'osteoporosi nell'uomo.
Aggiunge Veronese, unico italiano ad aver contribuito alla stesura delle linee guida assieme a Stefania Maggi (Istituto di neuroscienze del Cnr, Padova): “Siamo di fronte a un problema ancora piuttosto inesplorato nel sesso maschile. Basti pensare per esempio che la mineralometria ossea computerizzata, il gold standard per la diagnosi dell'osteoporosi, nell'uomo non può essere prescritta e garantita dal Servizio sanitario nazionale come nella donna. In assenza di fratture è praticamente impossibile offrire agli uomini questa opportunità, ma in realtà ci sono tante limitazioni che portano anche le persone reduci dalla rottura di un osso a non poter effettuare questa indagine: se non attingendo ai propri risparmi”.
Eppure le conseguenze della fragilità ossea sono gravi anche per la popolazione maschile. In caso di fratture, gli uomini hanno una probabilità di morire (fino a dieci anni dopo l'evento) sostanzialmente più elevata rispetto alle donne: colpa con ogni probabilità delle più frequenti comorbidità e del maggiore tasso di infezioni che possono seguire il trauma.
A ciò occorre aggiungere che, se le donne rimangono generalmente più esposte al rischio di fratture, il divario tende quasi a scomparire con l'avanzare dell'età.
“Ovviamente il profilo ormonale dell'uomo è diverso da quello della donna, per cui non si assiste al grande aumento di incidenza che arriva con la menopausa nel genere femminile. Nel genere maschile - precisa Veronese - il paziente che più tipicamente va incontro a osteoporosi e poi a frattura è invece quello trattato per il carcinoma della prostata, che assume farmaci inibitori del testosterone che incidono negativamente sul metabolismo osseo”.
Così le indicazioni formulate per la diagnosi, il monitoraggio e il trattamento dell'osteoporosi maschile nelle linee guida vengono principalmente da ricerche effettuate sulle donne. “Al momento possiamo considerare questi i migliori interventi basati sulla letteratura scientifica disponibile. Però è chiaro anche che c'è la necessità di condurre studi di genere più approfonditi, in questo caso coinvolgendo gli uomini”.
Aggiungendo a ciò che, al di là di quanto viene riportato nelle linee guida, le conseguenze pratiche non sono affatto scontate, nel momento in cui di fronte allo specialista c'è un paziente fragile di sesso maschile.
Per quanto riguarda la terapia farmacologica, i bifosfonati orali (alendronato, risedronato, ibandronato) sono considerati efficaci come terapia di prima linea anche se nelle stesse linee guida viene ribadito che nell'uomo ci sono prevalentemente dati sulla densità minerale ossea e non sull'incidenza di fratture.
Inoltre, questi farmaci sono di norma prescritti per un periodo limitato: tra cinque e dieci anni. “È questa la categoria di farmaci usati contro l'osteoporosi per cui sono disponibili più dati provenienti da studi randomizzati controllati”, chiarisce l'esperto: anche se in realtà spesso si tratta di endpoint surrogati (miglioramento della densità minerale ossea) e non di un riscontro diretto sul rischio di frattura.
Un quadro pressoché analogo riguarda pure il denosumab, indicato (assieme ai bifosfonati somministrati per via endovenosa) nella terapia di seconda linea (come accade nel trattamento delle donne in post-menopausa). Quanto ai farmaci di ultima generazione - come il teriparatide (Ambio) e l'abaloparatide (Radius health), oltre al romosozumab (Ucb-Amgen) - ci sono invece molti meno riscontri riguardanti l'utilizzo nella popolazione maschile.
Le poche evidenze disponibili rimarcano l'efficacia, ma considerando i possibili effetti collaterali e il possibile quadro pluripatologico dei pazienti in questione “servirebbero ulteriori riscontri anche per valutare i profili di tossicità, considerando le possibili interazioni farmacologiche”, puntualizza Veronese.
Confermata l'incertezza relativamente alla terapia sostitutiva con testosterone, oggetto di ulteriori studi per valutare l'efficacia dell'integrazione in un determinato set di pazienti (in uomini con sintomi ipogonadici, bassi livelli di testosterone nel siero ed elevato rischio cardiovascolare).
In un quadro così eterogeneo, l'Agenzia italiana del farmaco (Aifa) ha avvertito il bisogno di aggiornare nel 2023 i limiti per prescrivere (a carico del Servizio sanitario nazionale) i farmaci per il trattamento dell'osteoporosi.
Lo ha fatto attraverso la nota 79, che include terapie di natura diversa: tutte comunque in grado (in associazione con la vitamina D) di contrastare il verificarsi delle fratture. I medicinali riportati sono suddivisi in tre categorie (bifosfonati, anabolizzanti, anticorpi monoclonali), sulla base del loro profilo di costo-efficacia e sicurezza.
L'ultimo aggiornamento della nota ha recepito l'introduzione del monoclonale romosuzumab, che caratterizza una classe di farmaci con un nuovo meccanismo di azione. Nella nota vengono definite le modalità di prescrizione a carico dello Stato, correlate a condizioni di rischio di fattura dovuta all'osteoporosi.
Il farmaco potrà essere utilizzato in regime di rimborsabilità in presenza delle seguenti condizioni:

- donne in menopausa con osteoporosi documentata, in prevenzione secondaria (>/=1 frattura vertebrale moderata o grave oppure >/=2 fratture vertebrali lievi oppure >/=2 fratture non vertebrali da fragilità in anamnesi oppure una frattura femorale nei 2 anni prima) e con rischio di frattura a 10 anni >/= 20 per cento (determinato con calcolatore validato);
- impossibilità a proseguire trattamenti alternativi efficaci (intolleranza, inefficacia o scadenza del periodo di impiego autorizzato); assenza di pregressi eventi cardio e cerebrovascolari o presenza di rischio cardiovascolare elevato (definito come rischio >/=20 per cento secondo le carte del rischio del progetto CUORE).

Contestualmente all'aggiornamento della nota, è stato eliminato il principio attivo ranelato di stronzio, connesso a un aumentato rischio cardiovascolare e a reazioni allergiche anche gravi.
Quello che è certo è che nell'approccio all'osteoporosi, indipendentemente dal sesso dei pazienti, molto dipende dagli stili di vita. I fattori di rischio sono considerati gli stessi, nei due sessi: il fumo di sigaretta, il sottopeso, la carenza di vitamina D.
Preziosa è l'attività fisica, sia come forma di prevenzione primaria (con effetti sulla densità minerale ossea corticale) sia secondaria (riduzione delle cadute). Un altro aspetto da tenere sotto controllo riguarda l'equilibrio della dieta. “Un apporto adeguato di proteine è importante e il loro consumo a livelli superiori alla dose giornaliera raccomandata potrebbe essere vantaggioso per la salute scheletrica”, si legge nelle linee guida.
Una questione che andrebbe considerato in maniera particolare se i soggetti a rischio seguono diete vegetariane o vegane. Capitolo calcio: attraverso la dieta, se ne dovrebbe assumere quotidianamente 800-1.200 milligrammi.
“L'integrazione può essere presa in considerazione soltanto se non si riesce a raggiungere questi livelli attraverso il cibo”. Quanto alla vitamina D, invece, il supporto dovrebbe essere preso in considerazione per i soggetti a maggior rischio di frattura e per coloro in cui i livelli sono insufficienti.
“La deficienza di questo microelemento, necessario per l'assorbimento di minerali come il calcio, il fosfato e il magnesio, è ormai endemica nelle popolazioni occidentali - spiega Veronese -. Se la supplementazione orale in età più precoce è ancora oggetto di dibattito, di sicuro la vitamina D andrebbe assunta da tutte le persone che effettuano terapie per l'osteoporosi”.

Fonte: AboutPharma