Nuova tecnica per fermare l’endocardite

Serve un intervento chirurgico tempestivo

Spesso gli antibiotici non bastano a evitare il peggio nei casi di endocardite su protesi valvolare. È meglio intervenire in maniera tempestiva ricorrendo alla chirurgia perché la terapia antibiotica da sola non riesce a fermare l’infezione.
Due studi dell’Università di Bari, pubblicati su Reviews in Cardiovascular Medicine
e Scientific Reports, mostrano i risultati raccolti nell'arco di 13 anni della nuova metodica di intervento. Quest’ultima fa segnare una mortalità a 30 giorni dell’8,5% contro il 30% della tecnica tradizionale.
«Quando la protesi valvolare è attaccata dall'endocardite è necessario un nuovo intervento a breve termine - spiega il dott. Giuseppe Nasso, responsabile della Cardiochirurgia di Anthea Hospital di Bari, autore dello studio e inventore della tecnica, insieme al dott. Giuseppe Speziale, coordinatore Cardiochirurgie GVM Care & Research, al dott. Nicola Di Bari, al dott. Marco Moscarelli, al dott. Flavio Fiore, al
dott. Ignazio Condello e al dott. Giuseppe Santarpino - Abbiamo ideato una tecnica di impianto per trattare una patologia grave con una metodica innovativa efficace che prevede la rimozione della protesi infetta e l'impianto di una nuova valvola, la quale viene applicata non più sul tessuto colpito tramite patch (una "toppa" di tessuto biologico), come con la tecnica tradizionale, ma in una posizione molto più alta rispetto all'anulus aortico (ovvero l'anello fibroso che contorna la valvola aortica), e quindi su tessuto sano. Così facendo le pareti ripulite dall'infezione rimangono aperte permettendo una migliore guarigione. Questa tecnica, che utilizziamo ormai come procedura standard, sembra una piccola innovazione ma porta a risultati straordinari».
Si tratta quindi di una tecnica alternativa per l’impianto di protesi aortica nei seni di Valsalva, senza l’uso di patch per la ricostruzione dell’anello aortico, in pazienti con PVE complicata da ascesso aortico.
Grazie a questa metodica l'indice di mortalità si è significativamente ridotto: le probabilità di sopravvivenza a 3, 7, 9 anni sono rispettivamente del 97%, 87,5% e del 75%.
La valvola e il tessuto circostante vengono asportati e ispezionati. L'ascesso viene svuotato, lavato con soluzione disinfettante e lasciato aperto ad asciugare per una migliore guarigione. Il primo step della nuova tecnica consiste nel posizionare i punti di aggancio circa 5-7mm sopra l'ascesso che coinvolge l'anello aortico. In secondo luogo, la protesi viene fissata alla parete aortica in corrispondenza del tessuto sano. Infine, la valvola viene ancorata definitivamente all'altezza del seno di Valsalva tramite suture dall'esterno all'interno con una "striscia di Teflon".
Nel corso dell’intervento, i pazienti vengono sottoposti a ecocardiografia transesofagea, ripetuta durante la degenza ospedaliera e il follow-up. Gli interventi sono eseguiti sotto anestesia generale con sternotomia. Viene applicata la circolazione extracorporea dalla vena femorale con catetere nell'arteria prima della
sternotomia. Tutte le operazioni vengono eseguite con l'ausilio di un bypass cardiopolmonare e ipotermia moderata.
In nessuno caso i pazienti hanno mostrato insufficienze peri-protesiche o ricadute di endocarditi. I dati confermano quindi che la metodica è associata a ottimi risultati a lungo termine nei casi di infezione su protesi complicate da ascesso aortico paranulare.

Le infezioni da protesi cardiovascolari sono la nuova importante frontiera nello studio e nella prevenzione delle infezioni ospedaliere.
Il fenomeno interessa ogni anno circa il 5% dei pazienti ospedalizzati (tra 450.000 e 700.000 soggetti), spesso con esiti anche gravi, e si stima costi al Sistema Sanitario Nazionale centinaia di milioni di euro, con l'onere maggiore rappresentato dal prolungamento della degenza, il 7,5%-10% delle giornate di ricovero è imputabile all'insorgenza di una complicanza infettiva.
Ci riferiamo alle procedure di sostituzione delle valvole cardiache con nuove protesi meccaniche, l'inserimento di stent coronarici e l'impianto di defibrillatori e stimolatori cardiaci. L'insieme di questi interventi raggiunge in Italia la ragguardevole cifra di quasi 80.000 procedure, di cui 42.300 interventi in circolazione extracorporea (23mila per sostituzione valvolare) e l'impianto di 62mila pacemaker e 24.000 defibrillatori impiantabili. In Italia si impiantano ogni anno circa 90mila protesi ortopediche d'anca e 63.000 di ginocchio (in numero minore i casi di protesi di gomito); il costo complessivo (intervento, protesi, ospedalizzazione, follow-up ect.) è calcolato, per ogni paziente, in Euro 22.000.
L'intrinseca natura di questi interventi, che spesso sottopone i pazienti a interventi fortemente invasivi (con i molti casi il ricorso alla circolazione extracorporea e l'apertura toracica), costituisce una frequente causa di insorgenza fin dalla prima settimana dall'intervento di infezioni che si annidano sulla superficie dei dispositivi impiantati. Occorre quindi sviluppare una maggiore sensibilità all'interno delle strutture cliniche sia per prevenire possibili infezioni durante la fase chirurgica, sia per mettere a punto protocolli d'indagine efficaci e tempestivi.
È quanto emerso a Rimini, nel corso dell'ultimo Congresso Nazionale dell'Amcli - Associazione Microbiologi Clinici italiani, in occasione di un incontro sulle infezioni da protesi vascolari. L'incontro è stato occasione per fare il punto su questa tipologia di infezioni. Le infezioni da protesi cardiaca costituiscono il 30% del dato complessivo italiano di infezioni riconducibili a protesi, dietro l'ortopedia, settore di maggiore esposizione (oltre il 70%).
L'incidenza delle infezioni correlate all'uso di dispositivi elettronici impiantabili cardiaci (pacemaker, valvole, stent coronarici) è circa il 5% e i microorganismi responsabili sono nell'ordine lo stafilococco aureo (25%), stafilococchi coagulasi negativi ( 60% ), bacilli gram-negativi, lieviti, proprionibacterium acnes (15%). Per contro, l'incidenza delle infezioni delle protesi ortopediche è in media 1,8% e gli agenti etiologici responsabili di tali infezioni sono stafilococco aureo, stafilococco coaguolasi negativi, bacilli gram-negativi ed enterococchi.
Il costo di ogni infezione, considerando sia i costi diretti (revisione chirurgica, terapia, degenza) sia gli indiretti (spese sociali coma assenza lavoro e riabilitazione) è stimato intorno a Euro 50.000. Motivo per il quale - anche ai fini di una maggiore sostenibilità della spesa sanitaria - prevenire o intervenire su queste infezioni con la massima celerità ed efficacia si traduce in un minor costo per il sistema sanitario nazionale.
L'incontro di Rimini è stata anche l'occasione per presentare un recente studio sulla Microbiologia delle endocarditi su dispositivi elettronici impiantabili: 10 anni di esperienza, realizzato presso la Microbiologia e Virologia dell' Azienda Ospedaliera dei Colli Monaldi-Cotugno-C.T.O di Napoli. Lo studio, coordinato dal Direttore della suddetta Microbiologia, dott. Riccardo Smeraglia, ha indagato le infezioni dei Dispositivi Elettronici Impiantabili Cardiaci (CIED). Negli ultimi dieci anni la prevalenza dell'endocardite su CIED è passata da meno del 5% ad oltre il 30% dei casi. Lo scopo dello studio è stato quello di valutare l'epidemiologia microbica delle endocarditi su CIED presso il centro, durante il periodo 2003-2013. Queste infezioni, è stato ricordato, rappresentano una condizione clinica emergente, in ragione dell'espansione delle indicazioni terapeutiche all'impianto di CIED e all'elevata età media dei pazienti, spesso caratterizzati da più comorbilità.
Di grande importanza, nello sviluppo di queste infezioni, il ruolo del biofilm. “Si tratta di un aggregato di cellule microbiche associate tenacemente ad una superficie ed incluse in una matrice polimerica extracellulare da esso prodotte. Può essere composto da una popolazione sviluppatasi da una singola specie o da una comunità costituita da varie specie microbiche che possono provenire da diverse superfici biotiche ed abiotiche”, ha ricordato il prof. Smeraglia.
Per la diagnosi microbiologica di endocardite su CIED i pazienti sono stati sottoposti a emocolture, a coltura della tasca di alloggiamento del device, quando infetta, e a coltura del CIED espiantato.
Su un totale di 104 pazienti con diagnosi clinica di endocardite su CIED, nel 73% dei casi sono state riscontrate emocolture positive. La coltura del CIED espiantato è risultata positiva nel 80% dei pazienti sottoposti a estrazione. Il 75% dei pazienti con emocolture negative presentava comunque coltura del device positiva. Solo nel 7% dei pazienti tutte le colture sono risultate negative. Il principale microrganismo isolato è stato lo Stafilococco epidermidis (32%), seguito da altri stafilococchi coagulasi negativa (34%) e dallo Stafilococco aureo (23%). Bassa la percentuale di isolamento di bacilli gram negativi (4%), streptococchi (3%), Candida spp. (2%) e Propionibacterium acnes (2%).
“Particolare attenzione va prestata a queste infezioni, anche a causa dell'espansione delle indicazioni terapeutiche all'impianto di CIED, e all'elevata età media dei pazienti, spesso caratterizzati da più comorbilità e i test microbiologici non si devono limitare a una sola emocoltura” afferma Pierangelo Clerici, Presidente AMCLI.
Per fronteggiare questa crescente diffusione di infezioni si è ricordato come un concreto aiuto possa venire da un lato dai continui progressi tecnologici, soprattutto nella scienza dei materiali utilizzati per il coating dei device; dall'altro da procedure di impianto, nel limite del possibile, sempre meno invasive e nella massima sterilità. Infine, da una maggiore sensibilità e preparazione nell'affrontare l'esame batteriologico nel caso si sviluppino i primi segnali dell'infezione.