Poliomielite -
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Poliomielite
Di medicina (del 23/07/2008 @ 12:54:29, in Lettera P, visto n. 3403 volte)


La poliomielite è una malattia virale, altamente contagiosa, causata da tre sierotipi virali appartenenti alla famiglie degli enterovirus che colpiscono in sistema nervoso centrale a livello delle corna anteriori del midollo spinale. Le particelle virali che hanno infettato l’organismo si replicano inizialmente nel naso-faringe e nel tratto gastro-enterico, poi invadono i tessuti linfatici e si riversano nel circolo ematico I poliovirus sono virus a RNA, membri del genere enterovirus, famiglia dei picornavirus. Esistono tre sierotipi patogeni diversi: Tipo I Brunhilde Tipo II Lansing Tipo III Leon L’infezione da parte di uno dei sierotipi conferisce un’immunità tipo-specifica per tutta la vita, ma non crociata con gli altri sierotipi. La maggior parte delle forme paralitiche è causata dal tipo 1. I ceppi attenuati impiegati per il vaccino orale (OPV) sono meno virulenti: meno abili a replicarsi a livello del tubo digerente e meno neuro-virulenti. Modalità di trasmissione L’uomo è l’unico ospite e serbatoio del virus. La trasmissione avviene per via oro-fecale (i virus vengono eliminati con le feci dall'uomo malato o da portatori sani, contaminano l'ambiente, l'acqua, gli alimenti, e contagiano nuovi individui quando introdotto con gli alimenti o l'acqua). Il virus si può trovare nelle secrezioni orofaringee già dopo 36-72 ore dopo l’infezione, dove rimane per una settimana. Nelle feci si può trovare fino a 3-6 settimane dopo l’infezione. Il periodo di incubazione in media è tra 7-12 giorni, ma può variare tra 2 e 30 giorni. Nelle forme inapparenti a questo punto il sistema immunitario reagisce producendo anticorpi e l’infezione viene controllata. In pochi casi il virus dissemina a livello del sistema reticolo-endoteliale (monociti-macrofagi) con una conseguente viremia maggiore che provoca la malattia clinicamente evidente. Il virus è neurotropo, cioè tende ad attaccare i tessuti nervosi: in alcuni casi danneggia o distrugge completamente i moto-neuroni della sostanza grigia, del corno anteriore del midollo spinale e del tronco cerebrale (eccezionalmente possono essere colpiti anche talamo e ipotalamo). La clinica dipende dalla gravità delle lesioni piuttosto che dalla localizzazione, che è quasi sempre la medesima. Il poliovirus predilige il rigonfiamento lombare del midollo spinale. Il danno si manifesta con paralisi flaccida nei gruppi muscolari innervati dai neuroni colpiti. Alcune cellule vengono danneggiate, ma si riprendono nel giro di 4-6 settimane, altre sono completamente distrutte. Forma febbrile . Circa il 4-8% delle infezioni si manifestano come una sindrome simil-influenzale o gastro-enteritica (forma abortiva), praticamente non distinguibile da altre malattie virali, che si risolve nel giro di qualche giorno. Forma meningitica. Nell'1-2% dei casi si può comparire un quadro di meningite asettica, non paralitica, che nel giro di pochi giorni è seguita da completo recupero. . Forma spinale Lo 0,1% delle infezioni evolve in poliomielite paralitica. La malattia ha spesso andamento bifasico: la prima parte corrisponde alla viremia e alla sindrome simil-influenzale; dopo 3 giorni circa il paziente sembra riprendersi, ma dopo altri 2-5 giorni ricompare la malattia, con dolore muscolare spontaneo, che colpisce uno o più muscoli: collo, lombi, fianco, addome. La sindrome precede di 2 giorni circa la paralisi. Di solito la paralisi si manifesta dopo 10-15 giorni dall’inizio della sintomatologia. Compaiono astenia e contrazioni tremoriformi. La compromissione dei moto-neuroni può essere focale o generalizzata; la paralisi è flaccida e non ci sono più i riflessi da stiramento, che inizialmente sono esaltati. La distribuzione della paralisi è tipicamente asimmetrica, colpendo alcuni muscoli e risparmiandone altri. Sono colpiti più spesso i gruppi muscolari prossimali dei distali e più gli arti inferiori dei superiori, più i gruppi muscolari maggiori dei minori. Il coinvolgimento più comune è quello di un solo arto inferiore. Di solito la paralisi progredisce nel giro di 2-3 giorni e si arresta con la scomparsa della febbre. Una o due settimane dopo l’insorgenza dei sintomi, compare l’atrofia muscolare. Il recupero dipende dal danno neuronale e può essere completo, parziale o nullo. I deficit sensitivi sono rarissimi: se compaiono bisogna piuttosto pensare a una sindrome di Guillain-Barré. La mortalità della poliomielite paralitica è del 2-5% nei bambini ed oltre il 15-30% negli adulti (la pericolosità dell'infezione aumenta con l'età in cui si ha il primo contatto col virus). I pazienti immunocompromessi, come i casi di infezione da HIV, disfunzione dei linfociti-B, deficit di produzione di Ig (immunoglobuline) A, o SCID (grave immunodeficienza combinata) hanno un alto rischio di sviluppare le forme neurologiche gravi, per esposizione sia ai ceppi selvaggi, sia a quelli attenuati presenti nel vaccino orale (OPV). Forma bulbare La forma rappresenta il 5-35% dei casi di poliomielite paralitica ed è più comune negli adulti e può essere contemporaneamente presente alla forma spinale. In questi casi il virus non trova alcuna resistenza naturale alla sua diffusione nell’organismo e la malattia raggiunge il tronco cerebrale, dove si trovano i neuroni che controllano i muscoli respiratori, i muscoli della deglutizione, l’innervazione del cuore. Clinicamente si presenta con disfagia, disfonia e dispnea. Il quadro è più grave se sono colpiti i centri del respiro e della circolazione, nel midollo allungato (o bulbo), con irregolarità del ritmo del respiro e del polso, della pressione arteriosa. La poliomielite paralitica bulbare può dare gravi disturbi neurovegetativi, fino al coma, all’arresto cardiaco e respiratorio, ed è associata ai più alti tassi di mortalità, fino al 75%. A tutt’oggi ci sono ancora individui colpiti dalla paralisi dei muscoli respiratori che sopravvivono grazie al supporto respiratorio offerto dal polmone d’acciaio. Forma post-vaccinica L'OPV essendo un virus vivo, benché attenuato, può ridiventare neurotropo e, in una minima quota (1 caso su 2,6 milioni di dosi somministrate) di individui vaccinati o nei loro contatti, dare malattia paralitica (VAPP - Vaccine-associated paralytic poliomyelitis). Non ci sono procedure per determinare quali individui siano a rischio per la VAPP, se non escludere dalla vaccinazione con OPV gli anziani e gli individui affetti da immunodeficienza. In Italia in 20 anni si sono verificati 17 casi di VAPP in bambini vaccinati e 2 casi in contatti familiari di bambini vaccinati con OPV. Sindrome post-poliomielite Nei pazienti guariti può comparire la cosiddetta sindrome post-poliomielite, che consiste in episodi ricorrenti di debolezza e affaticamento che colpiscono i gruppi muscolari inizialmente interessati dalla forma acuta. La sindrome può comparire anche molti anni dopo la malattia acuta. I polio-survivors sono in attesa che questa patologia sia riconosciuta dal Ministero della Salute italiano. Esami microbiologici È possibile isolare il virus dalle feci dei malati o degli individui con i quali sono venuti in contatto. Gli anticorpi sono già presenti al momento della malattia neurologica manifesta. Un aumento di 4 volte del titolo di Ig (immunoglobuline) G (IgG) o la presenza di Ig (immunoglobuline) M, durante la fase acuta sono diagnostici. Terapia. Non esistono trattamenti specifici, ma sono essenziali le terapie di supporto nelle forme neurologiche gravi. Il paziente con forma paralitica va ricoverato. Il riposo a letto è fondamentale perché l’esercizio muscolare aggrava il danno estendendo la paralisi. Un asse sotto il materasso allevia il dolore lombare, per gli spasmi muscolari sono utili degli impacchi caldi. Le prove diagnostiche di forza muscolare non vanno eseguite per più di 3 volte alla settimana e la fisioterapia non va cominciata prima che la progressione della paralisi non si sia arrestata. Se compaiono problemi respiratori, il paziente va ricoverato in terapia intensiva e se è il caso assistito con ventilazione meccanica. Un problema da non sottovalutare è la comparsa di stipsi e di disfunzioni vescicali. Il vaccino IPV L'IPV è trivalente e produce immunità contro tutti i tipi di poliovirus. È costituito da virus ucciso con formalina, che, pertanto, non si può replicare nell’organismo e non si trova nelle feci dei vaccinati. Gli svantaggi sono il costo, maggiore di quello dell’OPV, la modalità di somministrazione, per via parenterale (iniezione intramuscolare), e la durata dell'immunità che è di alcuni anni ma non permanente e necessita di richiami. L’IPV stimola la produzione anticorpale sistemica contro i virus, ma l'immunità gastrointestinale è scarsa: le persone vaccinate con IPV che vengano in contatto con il virus selvaggio (ad esempio durante un viaggio) si possono infettare, senza ammalarsi, ma possano trasmettere l’infezione ad altre persone (al rientro dal viaggio). Un grande vantaggio consiste nell'efficacia iniziale dell’IPV dato che l'immunità raggiunge il 90% già dopo la prima dose di vaccino e nell’impossibilità che si sviluppino forme di poliomielitica post-vaccinica Il 30 maggio 2002, è stato siglato un accordo fra Conferenza Stato-Regioni e il Ministero della Salute sulle modifiche al calendario della vaccinazione antipolio che ha previsto, in Italia, il passaggio alla sola somministrazione di vaccino inattivato (IPV). La vaccinazione anti-polio nei viaggiatori Se l’individuo è già vaccinato, può fare un richiamo con IPV; se non è vaccinato può fare un ciclo di IPV con 3 dosi a distanza di un mese l’una dall’altra. Non usare OPV. Vaccino OPV. L'OPV è un vaccino orale che impiega ceppi di poliovirus vivo e attenuato, anch'esso trivalente. È stato per 30 anni il vaccino scelto per le vaccinazioni di massa. L’OPV stimola la produzione di anticorpi circolanti ma anche di Ig (immunoglobuline) secretorie (delle mucose), che impediscono l’eliminazione del virus selvaggio con le feci. Inoltre il virus attenuato viene liberato nell’ambiente con le feci dei vaccinati, sostituendo nell’ambiente circostante il virus selvaggio e infettando altri individui (vaccinazione inapparente), che sono poi protetti da successive infezioni. È meno costoso e somministrabile per via orale. Gli svantaggi consistono nelle necessarie attenzioni da osservare nella conservazione del vaccino, che va mantenuto a temperature di refrigerazione di 0 °C. In rari casi, può verificarsi una reversione del poliovirus nella sua forma aggressiva e, a seconda di diverse variabili quali la quantità di revertenti, la loro permanenza nell'organismo e le condizioni immunologiche del soggetto, l'infezione può dare una forma paralitica post-vaccinica. Controindicazioni all’impiego di OPV: Individui immunodepressi Individui che convivono con persone immunodepresse Primo ciclo vaccinale in individui adulti

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